一、产品概要
1.适用人群：在南宁市工作（含生活）且已参加当地或异地的城镇职工或城乡居民基本医疗保险的参保人，不受年龄、健康状态、既往病史、职业类型和患病风险限制，均可自愿参保。
2.参保时间：2024年05月08日0时-2024年06月28日24时。
3.保险期间：保险责任生效日期2024年06月03日0时、保险责任终止日期2025年06月02日24时。
4.购买份数：每位被保险人限1份，超出1份的部分，保险公司不承担保险责任。
5.未成年人参保：若被保险人为未成年人，则需保证投保人对其有法定监护权。
6.保费：首次投保169元/人/年、连续投保166元/人/年。
7.医院范围：
指定医疗机构指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），且应符合下列所有条件：
（1）拥有合法经营执照；
（2）设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；
（3）有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；
（4）非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
二、产品方案
（一）保险责任
1. 基本医疗保险范围内住院医疗费用及基本医疗保险范围外住院医疗费用，参保人、既往症人群年度累计免赔额12000元；特殊人群年度累计免赔额8000元。
（1）参保人（含常驻异地人员）：经医保报销后剩余部分医疗费用分段给予累计报销，
12000元-20000元部分，赔付比例：10%
20000元-50000元部分，赔付比例：30%
50000元-200000元部分，赔付比例：45%
200000元-500000元部分，赔付比例：60%
500000元以上部分，赔付比例：70%
（2）特殊人群：经医保报销后剩余部分医疗费用分段给予累计报销，
8000元-20000元部分，赔付比例：15%
20000元-50000元部分,赔付比例：40%
50000元-200000元部分,赔付比例：55%
200000元-500000元部分,赔付比例：70%
500000元以上部分，赔付比例：80%
（3）既往症人群：经医保报销后剩余部分医疗费用分段给予累计报销，
12000元-20000元部分，赔付比例：5%
20000元-50000元部分,赔付比例：20%
50000元-200000元部分,赔付比例：35%
200000元-500000元部分,赔付比例：50%
500000元以上部分，赔付比例：60%
保险人对被保险人基本医疗保险范围内、基本医疗保险范围外住院医疗费用补偿金总额以200万元为限，一次或累计赔付住院医疗费用补充医疗保险金金额达到200万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。参保人同时涉及特殊人群和既往症人群的，按照最高赔付比例计算理赔金额。
保单期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满延长至出院之日为止，最长以30日为限。
2. 特定药品费用，年度累计免赔额15000元。
（1）参保人（含常驻异地人员）：赔付比例60%；
（2）特殊人群：赔付比例65%；
（3）既往症人群：赔付比例30%；
（4）特定药品费用须同时满足以下条件：
①特定药品须同时符合《南宁惠邕保30种(类)特药目录》中所列示的商品名、通用名、生产厂家和适应症;
②该特定自费药品须由三级定点医疗机构专科医生（释义5）开具处方，且为被保险人当前治疗必需的药品；
③每次特定自费药品处方剂量不超过1个月。
保险人对被保险人特定药品费用补偿金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定药品费用总额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。参保人同时涉及特殊人群和既往症人群的，按照最高赔付比例计算理赔金额。
3. 质子重离子医疗费用，年度累计免赔额20000元。
（1）参保人（含常驻异地人员）：赔付比例50%；
（2）特殊人群：赔付比例50%；
（3）既往症人群：赔付比例30%；
在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的（限上海市质子重离子医院和甘肃省武威肿瘤医院重离子中心），保险人对其发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗的费用（不包括床位费、化疗费等其他费用）保险人对被保险人给付质子、重离子医疗保险金，总额以100万元为限。
当一次或累计赔付质子重离子医疗保险金金额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。该项保险责任与个人住院自费医疗费用保险金不可兼得。
保单期间届满被保险人仍在住院治疗的，保险人承担给付保险金的期限可自保险期间届满延长至出院之日为止，最长以30日为限。
（二）既往症人群定义
在保险责任生效之前，已经确诊患有以下15类疾病的人群属于约定的既往症人群：
（1）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
（2）慢性肾功能衰竭；指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到肾功能不全3b期及以上（既往任意一次检查肾小球滤过率＜45ml/min/1.73m2）。
（3）肝衰竭；
（4）肝硬化；
（5）缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）；
（6）慢性心功能不全（心功能三级及以上）；
（7）脑血管疾病（脑梗死、脑出血）；指是由多种原因导致脑部血管受损，脑组织损害，引起临床症状，包括缺血性脑卒中（脑梗死、脑血栓）和出血性脑卒中（脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血）。
（8）高血压病（3级）；指患高血压、且历史最高血压达到：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。
（9）慢性阻塞性肺疾病。
（10）慢性呼吸衰竭。
（11）糖尿病且伴有并发症。
（12）系统性红斑狼疮；
（13）瘫痪；指随意运动功能的减低或丧失，包括偏瘫、截瘫、四肢瘫、单瘫等，按程度可分为完全性和不完全性。
（14）再生障碍性贫血；
（15）溃疡性结肠炎。
（三）责任免除
1. 基本医疗保险范围内住院医疗费用及基本医疗保险范围外住院医疗费用的责任免除
（1）因下列任一情形导致被保险人基本医疗保险范围内住院费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：
①被保险人未参加基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）；
②不在基本医疗保险定点医疗机构或基本医疗保险认可的医疗机构住院和特殊疾病门诊发生的医疗费用（普通门急诊及急诊留观除外）；
③被保险人参加基本医疗保险，但未经基本医疗保险结算的；
④应由工伤、生育保险支付的范围；
⑤应由第三人负担的医疗费用；
⑥应由公共卫生负担的医疗费用；
⑦在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用；
⑧体育健身、养生保健消费、健康体检的费用；
⑨投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。
（2）保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品。
（3）口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目。
（4）本合同约定的免赔额。
2. 特定药品费用的责任免除
对于使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，如存在下列情形的，保险人不承担给付保险金责任：
（1）被保险人未经医生处方用药；
（2）被保险人在非本保险合同指定医疗机构、药房购买药品；但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列；
（3）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；
（4）特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；
（5）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；
（6）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗；
（7）在中国大陆境外（见释义6）的国家或地区接受治疗。
3.质子重离子医疗费用的责任免除
（1）因下列情形导致被保险人质子重离子医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：
①被保险人未参加基本医疗保险；
②不在指定医疗机构（限上海市质子重离子医院和甘肃省武威肿瘤医院重离子中心）住院发生的医疗费用；
③被保险人参加基本医疗保险，但未经基本医疗保险结算的；
④应由工伤、生育保险支付的范围；
⑤应由第三人负担的医疗费用；
⑥应由公共卫生负担的医疗费用；
⑦在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用；
⑧体育健身、养生保健消费、健康体检的费用；
⑨投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。
（2）保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品。
（3）口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目。
（4）本合同约定的免赔额。
（四）释义
1. 基本医疗保险：是指我国的基本医疗保障，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
2. 住院：是指被保险人确因临床需要、经医生诊断必须留院治疗，正式办理入院及出院手续，并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程；被保险人必须连续留院24小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用，但住院并不包括门诊观察室、急诊观察室、其他非正式病房、联合病房或挂床住院。
3. 医保目录范围内的医疗费用：是指被保险人就诊发生的实际医疗费用扣除医保目录范围外的自费费用后的医疗费用。
4. 医保目录范围外的医疗费用：指被保险人本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于医保目录范围内而全部由个人支付的费用。本产品责任范围内的医保目录范围外的医疗费用不包括责任免除约定的情形发生的医疗费用。
5. 专科医生
指同时满足以下四项资格条件的医生：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》在相应科室从事临床工作三年以上。
（4）通过医疗保障部门登记备案具有医保医师资格。
6. 中国大陆境外
指中华人民共和国领土之外的国家或地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。
7.特殊人群
特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象、脱贫监测对象。
8.年度基本医保最高支付限额
指一个自然年度（1月1日至12月31日）内统筹基金支付医疗费用的最高限额。
9. 年度累计免赔额
指由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度。本项目产品免赔额为保单年度内累计。
11.《南宁惠邕保特药药房目录》
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